Fragebogen - Fahrangst Bewältigungs Coach

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Schritt 1: Fragebogen ausfüllen

Schritt 2: Termin aussuchen

Wofür ist dieser Fragebogen?

Als Vorbereitung auf unser Gespräch möchte ich Sie bitten, diesen kurzen Fragebogen auszufüllen. Damit helfen Sie uns beiden, die wertvolle Sitzungs-Zeit optimal vorzubereiten und effektiv zu nutzen.

Im Anschluss werden Sie auf meinen Terminkalender weitergeleitet, wo Sie sich Ihren Wunschtermin aussuchen können.

Ich freue mich auf unser persönliches Kennenlernen.

Ihre Simone Morawietz

1 . Seit wann haben Sie einen Führerschein? *

Ich habe noch keinen Führerschein
Ich haben einen Führerschein

Anzahl Jahre, die Sie bereits den Führerschein haben:

2. Beschreiben Sie bitte kurz Ihr genaues Problem beim Autofahren *

3. Was trifft auf Sie am meisten zu? *

Ich habe Angst vor der Führerschein-Prüfung
Ich habe noch sehr wenig Fahrerfahrung und ich fühle mich unsicher/das macht mir Angst
Ich bin lange nicht gefahren, bin früher jedoch gern gefahren
Ich bin lange nicht gefahren und bin noch nie gern gefahren
Ich fahre, aber nur in Begleitung, alleine traue ich mir das nicht zu
Ich fahre ohne Probleme (schalten, Überholvorgänge etc. machen mir nichts aus), aber bestimmte Situationen machen mir Angst.

3a. Welche Situationen machen Ihnen Angst? *

Stadtverkehr
Autobahn
Landstraße
Tunnel
Brücken
Baustellen
Stau
Sonstige (bitte Unten beschreiben)

Zu 3a. Sonstiges: Diese Situationen machen mir Angst

4. Haben Sie schon einmal eine Panikattacke beim Autofahren erlebt? *

nein
ja

Zu 4 - Situationen mit Panikattacken

5. Was haben Sie schon probiert, um Ihr Fahrangst loszuwerden? *

6. Sind Sie beruflich darauf angewiesen, Auto fahren zu können? *

ja
nein

7. Was machen Sie beruflich? *

8. Wie stark ist Ihr Wunsch dass Sie Ihre Fahrangst loswerden auf einer Skala von 0-10? *

0=ich will meine Fahrangst nicht los werden, 10=ich will meine Fahrangst unbedingt los werden und bin bereit alles dafür zu tun, was dafür notwendig ist!

9. Wie stark glauben Sie daran, dass Veränderung möglich ist auf einer Skala von 0-10? *

0=ich glaube nicht daran, 10=ich glaube, dass Veränderung auf jeden Fall möglich ist

10. Wann hätten Sie Ihr Ziel erreicht? *

11. Was glauben Sie selber, was die sinnvollste Herangehensweise ist, um Ihre Fahrangst loszuwerden? *

keine Ahnung
die richtige mentale Vorbereitung.
sofort ins Auto und mich mit meinen angstauslösenden Situationen konfrontieren - alleine
sofort ins Auto und mich mit meinen angstauslösenden Situationen konfrontieren - in Begleitung (Freundin, Partner(in), Familie…)
sofort ins Auto und mich mit meinen angstauslösenden Situationen konfrontieren - mit professioneller Begleitung
Ein Profi, der mich individuell über den ganzen Prozess begleitet
Sonstiges

Zu 11 - Sonstige Herangehensweisen

12. Wohnen Sie in Düsseldorf oder näheren Umgebung? *

ja, in (bitte Stadtteil und Straße unten angeben)
nein, aber in der Nähe (bitte geben Sie Ihre Postleitzahl unten an)
nein, ich wohne weiter weg (bitte geben Sie Ihre Postleitzahl unten an)

Stadtteil und Straße oder Postleitzahl *

Bei "ja" eben Sie hier den Stadtteil und die Straße ein, bei "nein" geben Sie hier die Postleitzahl ein.

13. Welches Budget sind Sie bereit für die bestmögliche Unterstützung und Auflösung Ihrer Fahrangst zu investieren? *

150-300,- EUR
max. 600,- EUR
max. 1.000,- EUR
max. 1.500,- EUR
> 1500,- EUR - das, was nötig ist, um die bestmögliche Unterstützung zu bekommen!

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Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht.

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